¿Qué es la terapia fotodinámica? Procedimiento, recuperación y usos comunes.

Me preguntan sobre la terapia fotodinámica con más frecuencia que sobre casi cualquier otro procedimiento que realizo en consulta, generalmente pacientes a quienes les dieron el acrónimo «TFD» en una carta de derivación y no les dieron mucha más información. Se ha consolidado como una técnica importante en dermatología porque elimina el daño solar y algunos cánceres de piel en etapa temprana sin bisturí, y la zona tratada suele cicatrizar sin complicaciones. Esta guía abarca los aspectos prácticos: qué es la terapia fotodinámica, cómo funciona en la piel, las afecciones que trata, cómo se siente la consulta y cómo es la recuperación y los cuidados posteriores. Me he ceñido a lo que respalda la evidencia clínica y he omitido las garantías que a veces se encuentran en otros lugares.

¿Qué es la terapia fotodinámica (TFD)?

Aquí tienes la definición de terapia fotodinámica en una sola línea. La terapia fotodinámica es un tratamiento que combina un fármaco fotosensible con una longitud de onda de luz específica para eliminar células anormales (1)(2). Si quieres definir la terapia fotodinámica por sus componentes, «foto» se refiere a la luz y «dinámica» a la reacción química que la luz desencadena una vez que el fármaco está presente.

¿Qué es el tratamiento PDT y qué significan las siglas? PDT significa terapia fotodinámica. Esa es la sigla completa, y es la misma que se usa en dermatología, oncología y oftalmología. Cuando los pacientes preguntan por el significado médico de PDT, les explico que el nombre describe el mecanismo con precisión: luz más un fármaco que la luz activa.

Para que esto ocurra, deben darse tres condiciones: un agente fotosensibilizador, luz de la longitud de onda adecuada y el oxígeno presente en el tejido (1)(3). Por separado, cada una es inerte. El fármaco no actúa hasta que la luz lo alcanza. La luz no actúa sobre la zona hasta que el fármaco está presente para absorberla. Esta interdependencia es la razón principal por la que el tratamiento puede dirigirse con tanta precisión.

¿Qué es, entonces, un fotosensibilizador y qué es un agente fotosensibilizador en la práctica? Es un compuesto que absorbe la luz y transfiere esa energía al oxígeno cercano, iniciando una reacción que daña la célula (1). En la piel, solemos recurrir al ácido 5-aminolevulínico (ALA) o a su derivado, el aminolevulinato de metilo (MAL), ambos aplicados directamente sobre la lesión (4)(6). Estrictamente hablando, estos son profármacos. No son el fotosensibilizador activo hasta que la célula los convierte, lo cual es fundamental comprender a continuación.

¿Cómo funciona la terapia fotodinámica?

Si se aborda paso a paso, el funcionamiento de la terapia fotodinámica deja de ser un misterio.

Aplicación del fotosensibilizador.Limpiamos la zona y aplicamos el agente fotosensibilizante sobre la lesión, o sobre un área más amplia si el daño solar está extendido. En la piel, se trata de una crema, gel o solución (4)(6).

El período de incubación.Ahora el fármaco se asienta y se absorbe. Dentro de las células, el ALA y el MAL se incorporan a la vía de producción de hemo del propio organismo y se transforman en protoporfirina IX, que es el verdadero fotosensibilizador (1)(3). Aquí reside la clave. Las células anormales de rápida división, como las que se encuentran en la queratosis actínica o en un cáncer de piel fina, absorben el fármaco y acumulan protoporfirina IX en mayor cantidad que las células normales que las rodean, en parte porque su barrera superficial es permeable y su metabolismo funciona de manera diferente (1). Esta absorción desigual es precisamente la razón por la que la piel sana contigua permanece prácticamente intacta.

Activación por luz.Una vez que se ha acumulado suficiente fotosensibilizador, proyectamos luz de una longitud de onda determinada sobre la zona. La luz azul cercana a 417 nm y la luz roja cercana a 630 nm son las dos herramientas principales en el tratamiento de la piel. La roja llega un poco más profundo, mientras que la azul suele ser mi elección para trabajos faciales superficiales (1)(4)(6). Bajo esa luz, la protoporfirina IX salta a un estado inestable de alta energía. La fuente de luz aquí puede ser una lámpara, un láser o la luz del día, y también puede ser una matriz de LED, razón por la cual las clínicas interesadas en la PDT a menudo ya poseen un terapia de luz LED unidad.

Destrucción de las células anormales.El fotosensibilizador excitado transfiere su energía al oxígeno, generando especies reactivas de oxígeno, principalmente oxígeno singlete (1)(3). Estas son efímeras y actúan solo en las proximidades de donde se forman, lo que limita el daño. Destruyen las células diana por varias vías: daño oxidativo directo, daño a los pequeños vasos que irrigan la lesión y una respuesta inmunitaria local (1)(8). El resultado es la destrucción selectiva del tejido enfermo y una relativa preservación de la piel sana.

Esa selectividad es la propiedad en la que se basa todo lo demás, y es la razón por la que la terapia fotodinámica (TFD) pertenece a la misma familia más amplia de tratamientos basados ​​en la luz que ha atraído tanta atención clínica últimamente.

¿Qué afecciones puede tratar la terapia fotodinámica?

Varias especialidades utilizan la terapia fotodinámica (TFD), pero es en dermatología donde la mayoría de los pacientes la reciben, y su función principal es el tratamiento de lesiones cutáneas precancerosas y cancerosas en etapa temprana. En la práctica, la terapia fotodinámica para el cáncer de piel se limita a tumores delgados y superficiales, así como a las lesiones precancerosas que los preceden, y no a la enfermedad profunda o avanzada.

La indicación mejor documentada esqueratosis actínicaLas manchas ásperas y escamosas causadas por años de exposición al sol ocasionalmente se convierten en cáncer de piel. La terapia fotodinámica para la queratosis actínica está aprobada por la FDA y se usa de forma rutinaria, con una tasa de eliminación completa que suele oscilar entre el 70 y el 90 por ciento, dependiendo del fármaco y el protocolo (4)(6)(9). Su principal ventaja es el tratamiento de campo. Dado que el fármaco actúa sobre toda la zona dañada por el sol, una sola sesión trata tanto las lesiones visibles como las incipientes que aún no se ven (9)(10).

La terapia fotodinámica para el carcinoma basocelular también tiene un lugar, específicamente paracarcinoma basocelular superficialdonde la PDT tópica es una opción aceptada y aprobada por la FDA para ciertos productos (5)(9). No la usaría en tumores gruesos, nodulares o pigmentados, y tampoco lo haría la guía actual, porque el fármaco y la luz simplemente no pueden llegar lo suficientemente profundo. Más sobre ese límite más adelante. La PDT se utiliza paraenfermedad de BowenAdemás, un carcinoma de células escamosas temprano confinado a la capa superior de la piel, donde las directrices europeas lo respaldan (9).

La terapia fotodinámica para el acné es un uso frecuente fuera de indicación. Al atacar las glándulas sebáceas y las bacterias que provocan los brotes, la PDT puede reducir las lesiones inflamatorias, aunque no es una opción de primera línea y los protocolos están lejos de estar estandarizados (1). Cuando el acné de un paciente es persistente, la decisión a menudo se reduce a sopesar las opciones basadas en luz frente a los medicamentos sistémicos, y les explico esto con más detalle en nuestro artículo sobre fototerapia frente a tratamientos biológicos La fotorejuvenecimiento de la piel dañada por el sol es otra aplicación no autorizada.

Existen usos aprobados más allá de la piel que merecen ser mencionados brevemente, sin profundizar aquí. Los fotosensibilizadores sistémicos tratan algunos casos de cáncer de esófago, cáncer de pulmón de células no pequeñas y displasia de alto grado en el esófago de Barrett (7)(8), y se utiliza un fármaco diferente en el ojo para una forma de degeneración macular relacionada con la edad (11). Mismo principio básico, diferentes agentes y diferentes especialistas.

Tabla 1 – Afecciones comunes tratadas con terapia fotodinámica

Procedimiento de terapia fotodinámica: qué esperar

El procedimiento exacto de la terapia fotodinámica varía según el diagnóstico y el producto, pero la dinámica de la visita se mantiene igual.

Preparación.El día de la cita, limpio la piel y a menudo retiro la escama o costra superficial con un ligero curetaje, o limpio la zona con un agente desengrasante para que el medicamento se absorba uniformemente (6)(9). Generalmente se les indica a los pacientes que eviten la exposición al sol intenso los días previos.

Aplicación del fotosensibilizador.El ALA o MAL se aplica en la zona de tratamiento. Algunos protocolos luego lo cubren para favorecer la absorción (6).

Incubación.Aquí es donde se invierte la mayor parte del tiempo. El fármaco debe permanecer el tiempo suficiente para convertirse en protoporfirina IX, lo que puede tardar entre una y tres horas, a veces bajo oclusión, dependiendo del producto (4)(6). La terapia fotodinámica con luz natural invierte este proceso: una breve espera y luego aproximadamente dos horas al aire libre bajo luz natural en lugar de bajo una lámpara (9).

Exposición a la luz.Luego viene la luz. El tratamiento convencional con luz azul para la queratosis actínica generalmente dura un poco más de 16 minutos de exposición continua, y los protocolos de luz roja mantienen su propio tiempo (4)(6). Todos en la sala usan protección ocular mientras la lámpara está encendida.

Si sumamos todo, y dado que el período de incubación es el predominante, una visita completa suele durar entre dos y cuatro horas, aunque la parte de luz sea breve.

¿Duele? Esa es siempre la primera pregunta. La aplicación y la incubación son cómodas. La fase de luz es el punto más delicado, y puede provocar una sensación de ardor, escozor o picazón en la piel tratada, que es la queja que más escucho (1)(6). Un ventilador, aire fresco o pausas cortas suelen hacerla tolerable, y cesa en el momento en que se apaga la lámpara. La PDT con luz diurna es mucho más suave y es una de las principales razones por las que se ha popularizado para el daño solar generalizado (9). Inmediatamente después, la piel se ve roja y se siente caliente, muy parecida a una quemadura solar. El número de sesiones necesarias depende del diagnóstico. La queratosis actínica y los cánceres de piel superficiales suelen requerir una o dos sesiones, a veces con algunas semanas de diferencia, y confirmo el plan caso por caso.

Recuperación, cuidados posteriores, beneficios y posibles efectos secundarios

Recuperación y sanación

La recuperación tras la terapia fotodinámica suele ser sencilla. Durante uno o dos días, la piel se enrojece, se inflama y se vuelve sensible, y en los días siguientes se forman costras, se descama y se desprende a medida que las células dañadas se eliminan (1)(6). La mayoría de las personas se recuperan en una o dos semanas, aunque el tiempo de recuperación depende del tamaño de la zona tratada y del motivo de la misma. La piel nueva crece tras la antigua.

Cuidado por los convalecientes

La regla más importante en el cuidado posterior a la terapia fotodinámica es la protección contra la luz. El fotosensibilizador activo permanece en la piel durante un tiempo después de la sesión, por lo que la exposición a un sol intenso o a una luz artificial brillante durante las primeras 48 horas puede desencadenar una reacción fototóxica exagerada, similar a una quemadura solar grave (4)(6). Les recomiendo a mis pacientes que planeen permanecer en interiores y alejados de las ventanas durante aproximadamente dos días, y que se cubran con un sombrero de ala ancha y ropa cuando salgan. Un protector solar común no es suficiente, ya que no bloquea la luz visible que activa el fármaco. La protección física sí lo hace. Después de eso, una limpieza suave, una crema hidratante ligera y no tocar las costras es prácticamente todo lo que se necesita.

Beneficios

Los beneficios de la terapia fotodinámica son la razón por la que se ha mantenido vigente en dermatología. Es un tratamiento no invasivo, sin cortes ni suturas, por lo que no deja herida quirúrgica. Los resultados estéticos suelen ser buenos, a menudo sin la cicatriz que puede dejar la cirugía (9). Trata toda una zona dañada por el sol a la vez, detectando las lesiones precoces antes de que se manifiesten (9)(10). Puede repetirse en la misma zona si es necesario. Además, concentra el daño en las células anormales, dejando prácticamente intacto el tejido sano.

Limitaciones

Frente a eso, los límites honestos. La PDT no penetra profundamente, por lo que no es adecuada para tumores gruesos, nodulares, profundamente invasivos o pigmentados, que se encuentran demasiado profundos o absorben la luz antes de que sea efectiva (5)(9). La incomodidad bajo la lámpara disuade a algunos pacientes de la PDT convencional. El tratamiento puede implicar más de una visita larga. Y los resultados para ciertos tumores son menos fiables que la cirugía. Tampoco es para todos: la PDT está contraindicada en la porfiria, en caso de alergia conocida al fotosensibilizador o sus componentes, y en algunos trastornos de fotosensibilidad (4)(6). Las poblaciones especiales requieren un criterio propio, y para pacientes más jóvenes, remitiría a mis colegas a nuestras notas sobre fototerapia para dermatología pediátrica antes de continuar.

Tabla 2 – Beneficios frente a posibles efectos secundarios de la terapia fotodinámica

Casi todos los efectos secundarios de la terapia fotodinámica mencionados anteriormente son temporales, forman parte del proceso de curación de la piel y no constituyen una complicación. En mi experiencia, explicarlos claramente antes de comenzar es lo que mantiene a los pacientes satisfechos posteriormente, ya que nada los toma por sorpresa.

Resumen

La terapia fotodinámica combina tres elementos: un fármaco fotosensible, luz de una longitud de onda específica y el oxígeno presente en el tejido, para destruir las células anormales preservando en gran medida la piel circundante (1)(3). Su eficacia está más establecida para la queratosis actínica, con funciones reconocidas en el carcinoma basocelular superficial y la enfermedad de Bowen, y se utiliza fuera de indicación para el acné y el fotorrejuvenecimiento, además de otros usos aprobados fuera de la dermatología (4)(5)(9). El procedimiento evita la cirugía, la recuperación suele durar una o dos semanas con enrojecimiento y descamación, y la regla fundamental para el cuidado posterior es mantener la piel alejada de la luz brillante durante aproximadamente dos días. La selectividad tisular, el tratamiento de campo y los excelentes resultados estéticos son lo que la convierten en una opción no quirúrgica tan útil.

Los resultados, sin embargo, dependen de la selección del paciente, la aplicación cuidadosa del fármaco y la administración confiable de la luz, que es donde se demuestra la calidad del equipo. UVTreat suministra sistemas profesionales de PDT y basados ​​en luz, desde sistemas clínicos equipos de dermatologíay calibrado panel de luz infrarroja unidades a cuerpo completo Cama con luces LED Sistemas diseñados para un tratamiento consistente y repetible. Si está implementando un servicio de terapia fotodinámica (TFD) en su clínica o ampliando su oferta actual de fototerapia, un hardware fiable es lo que convierte la evidencia anterior en resultados en los que puede confiar.